Assurance Santé - Conventionnement et remboursement : bien choisir son praticien

SECTEURS DE CONVENTIONNEMENT

Secteur 1

Ce médecin est conventionné secteur 1. Il applique les tarifs de base de la Sécurité sociale. En général, cette dernière vous remboursera 70% de ce tarif à condition que vous suiviez le parcours de soins*. La mutuelle pourra éventuellement assurer le complément de remboursement (hors participation forfaitaire** d’1€).

Les dépassements d'honoraires sont possibles si vous faites une demande exceptionnelle (visite à domicile, consultation le week-end ou un jour férié, etc.). Ils ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.

Secteur 2

Ce médecin est conventionné secteur 2. Il applique des dépassements d’honoraires. La Sécurité sociale vous remboursera sur la base des tarifs de secteur 1 (en général, environ 70% de ce tarif si vous suivez le parcours de soins). Selon votre mutuelle vous pourrez être remboursé partiellement ou complètement du dépassement d’honoraires.

Secteur 2 avec OPTAM***

Ce médecin est conventionné secteur 2 et est signataire de l’OPTAM. Il applique des dépassements d’honoraires qu’il s’engage auprès de la Sécurité sociale à limiter. Celle-ci vous remboursera sur la base des tarifs de secteur 1 (70% de ce tarif si vous suivez le parcours de soins). Selon votre mutuelle vous serez remboursé partiellement ou complètement du dépassement d’honoraires.

Secteur 2 avec OPTAM-co

Ce médecin est conventionné secteur 2 et est signataire de l’OPTAM-co. Il applique des dépassements d’honoraires qu’il s’engage auprès de la Sécurité sociale à limiter. Celle-ci vous remboursera sur la base des tarifs de secteur 1 (70% de ce tarif si vous suivez le parcours de soins). Selon votre mutuelle vous serez remboursé partiellement ou complètement du dépassement d’honoraires.

Conventionné (dentiste)

Ce chirurgien-dentiste est conventionné. Il applique les tarifs de base pour les soins courants (carie, dévitalisation, extraction d’une dent, etc.) pour lesquels vous serez remboursé à 70% par la Sécurité sociale. Le reste pourra être pris en charge partiellement ou entièrement par votre mutuelle.

Le dentiste fixe librement ses tarifs pour les prothèses dentaires : dentier, couronne, implant, bridge, onlay/inlay. Ces tarifs doivent faire l’objet d’un devis préalable.

Si vous avez des exigences particulières (consultation le week-end ou un jour férié, etc.) le dentiste peut vous facturer des dépassements d’honoraires qui ne seront pas remboursés par la Sécurité sociale.

Conventionné (auxiliaire médical)

Ce professionnel est conventionné. Si les actes pour lesquels vous le consultez vous ont été prescrits par un médecin, la Sécurité sociale vous remboursera à hauteur de 60% du tarif de base. Le reste pourra partiellement ou complètement être pris en charge par votre mutuelle.

Les dépassements d'honoraires sont possibles si vous faites une demande exceptionnelle : visite à domicile, consultation le week-end ou un jour férié, etc. Ils ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.

Conventionné (sages-femmes)

Cette sage-femme est conventionnée :

• Si vous êtes enceinte, la Sécurité sociale vous remboursera 100% du tarif de base pour les visites prénatales, les échographies, les séances de préparation à la naissance, etc. dans la limite du nombre de séances prévues et à condition que vous ayez déclaré votre grossesse.
• Si vous n'êtes pas enceinte, la Sécurité sociale vous remboursera 70% du tarif de base et le reste pourra être couvert par votre mutuelle si vous en avez une.

Les dépassements d'honoraires sont possibles si vous faites une demande exceptionnelle : visite à domicile, consultation le week-end ou un jour férié, etc. Ils ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.

Non conventionné

Ce professionnel n’a pas adhéré à la convention de la Sécurité sociale. Il applique des tarifs libres. Le remboursement que vous recevrez de la Sécurité sociale sera minime.

REMBOURSEMENT

Carte Vitale acceptée

Assurez-vous que votre carte Vitale est à jour afin de bénéficier de la télétransmission et d’être remboursé rapidement. Si elle ne l’est pas, mettez-la à jour sur une borne en pharmacie.

La télétransmission vous évite d’avoir à envoyer une feuille de soin papier.

Carte Vitale non acceptée

Ce professionnel n’accepte pas la carte Vitale. La prise en charge par la Sécurité sociale reste inchangée mais pour en bénéficier vous devez envoyer vous-même la feuille de soins à votre caisse d’Assurance maladie qui vous transmettra ensuite un décompte papier à envoyer à votre mutuelle.

 N’oubliez pas d’indiquer votre numéro de Sécurité sociale sur la feuille de soins.

Tiers payant partie Sécurité sociale

Vous n’aurez pas à avancer la partie des frais qui est prise en charge par la Sécurité sociale.

Pour que le tiers payant soit possible, pensez à mettre à jour votre carte Vitale sur une borne en pharmacie si nécessaire.

Exemple : pour une consultation simple chez un médecin généraliste secteur 1 à 25€, vous n’aurez à régler que 8,5€ dont 7,5€ qui seront potentiellement remboursés ensuite par votre mutuelle. Les 1€ restant représentent la participation forfaitaire.

Tiers payant partie Sécurité sociale et mutuelle

Vous n’aurez pas à avancer les frais pris en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle.

Pour que le tiers payant soit possible, pensez à mettre à jour votre carte Vitale sur une borne en pharmacie. N’oubliez pas votre carte de mutuelle.

Exemple : pour une consultation simple de médecin généraliste secteur 1 à 25€, vous n’aurez à régler que les 1€ de participation forfaitaire.

LEXIQUE

* Parcours de soins

Le parcours de soins coordonnés concerne les patients de plus de 16 ans.

En tant qu’assuré vous devez déclarer un médecin traitant. Ce médecin est votre médecin principal, il n’est pas forcément médecin généraliste. C’est lui qui vous redirige vers un médecin spécialiste si besoin avec une lettre d’adressage.

Si vous consultez un médecin spécialiste ou un auxiliaire médical sans avoir été adressé par votre médecin traitant, vous serez moins bien remboursé, sauf pour circonstances exceptionnelles, affection de longue durée et visite chez un gynécologue, un ophtalmologue ou un dermatologue.

Comment déclarer son médecin traitant ?

** Participation forfaitaire

Afin de responsabiliser les assurés, la Sécurité sociale interdit la gratuité totale des soins. Il reste toujours une franchise (souvent 1€) à la charge du patient. Cette participation n’est remboursée ni par la Sécurité sociale ni par la mutuelle.

*** OPTAM

L’OPTAM est un accord entre la Sécurité sociale et les médecins. Il impose une limite de dépassements d’honoraires : le médecin a un taux de dépassement moyen à ne pas dépasser sur l’année.

Pour le patient, aller chez un médecin signataire de l’OPTAM implique des dépassements d’honoraires plus faibles et un meilleur remboursement.

L’OPTAM a remplacé le CAS (Contrat d’Accès aux Soins) depuis le 1er janvier 2017.